Pflegeanfrage

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Angaben zum Patienten

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Pflegestufe des Patienten

Pflegestufe*:

keine Pflegestufe
Pflegestufe ist beantragt
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3

Welche Dienstleistungen werden benötigt?

Dienstleitungen:

Grundpflege
Behandlungspflege
außerklinische Intensivpflege und Heimbeatmung
zusätzliche Betreuungsleistungen
24-Stunden Betreuung
Tagespflege
Hauswirtschaftliche Versorgung
andere Serviceleistungen (Besorgungsfahrten, ...)
Sonstiges (Bitte im folgenden Textfeld eintragen)

Sonstige Dienstleistungen:

Fragen zum Patienten

Mobilität*:

selbstständig
mit Hilfe mobil
bettlägerig

Kommunikation*:

gut möglich
eingeschränkt
nicht möglich

Wohnsituation*:

lebt mit Partner in eigener Wohnung
lebt allein in eigener Wohnung

Finanzieller Rahmen

Von (Betrag in Euro):

Bis (Betrag in Euro):

Angaben des Absenders

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